现在,我们大多数人都在参加医保,我国的医保分为两种,由单位代扣代缴的和以灵活就业人员身份自己参加的,是城镇职工医疗保险,个人参加的是城乡居民医疗保险。
对我们来说,医保很实用,看病住院都能报销,减轻经济负担。但有时你可能会发现,医保也存在不能报销的情况。那么哪些情况医保是不能报销的呢?
哪些情况医保不能报销?
通常来说,以下几种情况医保是不能报销的。
1、医保断缴无法报销。断缴期间无法享受医保报销。职工医保是一月一缴的,如果断缴不超过3个月的话,通常缴费后下月就可以马上享受医保待遇;如果断缴超过3个月,那么重新缴费后可能需要等待2-6个月才能再次享受医保待遇,在此期间的医疗花费无法报销。居民医保是一年一缴的,通常会在上一年的第四季度集中缴纳次年的医保费用,如果错过了,一般不能补缴。所以大家千万要注意,不要让自己的医保断缴。
2、门诊未达到起付线的无法报销。首先要看被保险人住院起付标准及比例,各城市的收费标准不同,还与医院的等级挂钩:一级医院最低收费标准,二级医院最低收费标准,三级医院最高收费标准。如未达到起付标准,则不予医保报销。
3、超过报销上限的花费无法报销。付款超过上限,“封顶线”是指医疗保险基金支付的最高限额,即参保人一年内可以从医疗保险基金领取的最高赔偿额。住例如株洲市,每年1月1日至12月31日期间是城乡居民医保的结算年度。城乡居民基本医疗保险(不包括城乡居民大病保险)在一个结算年内累计最高支付限额为15万元;对跨年度住院的,以出院当年为结算年。
很多人担心,这样的话,一旦遇到什么大病,不还是看不起吗?花费较多的情况下,会启动大病救助保障,通过大病救助的花费还能再补偿一部分,如果有需要的朋友一定要联系当地相关部门,了解具体的办理政策。
4、不在医保定点机构无法报销。我们平时无论是去药店买药还是在医院看病,都需要注意一下它们的门口是否有“医保定点机构”“医保定点医院”的字样,有这些字样,我们在那里买药看病才可以用医保卡报销,否则只能自费。
5、不在医保规定范围内的治疗项目和药物无法报销。比如医疗美容、矫正牙齿等项目,医疗美容是为了让自己更美丽,而不是维持生命健康必须要进行的项目,所以无法报销。另外,医保药品目录中不同类型的药品,适用不同的报销比例。不在医保目录中的药物,无法报销。
6、第三方承担的医疗费用不予报销。例如正常行走被人撞伤后,对方承担全部责任的情况。这种情况下的责任主体是加害者一方,负担的医疗费也应该是加害者一方,所以这种情况下的医疗保险也不会报销。不是所有的车祸都可以用医保报销,自己无过错情况下发生的车祸,一般来说,医保不能报销。第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付,基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
以上就是医保不能报销的6种常见情况,希望能够帮到大家。
你好亲，医保为啥报销不了如下分析:1.社保断缴。社保断缴时，医保也断缴，医保卡自然无法报销。解决方法:补缴社保。需要注意的是，一般情况下个人无法补缴城镇职工社保，只能单位缴纳。2.社保缴费时间不够。一般情况下，职工连续缴纳3个月社保，才能享受医保待遇;其次，城乡居民医保和新农合要在参保年度才能享受待遇。3.社保卡消磁了。社保卡消磁的情况挺常见。4.药品不在医保报销范围。医保是有报销范围的，不是所有医疗服务和药品都能报销。5.应该算工伤的。工伤指的是因工作产生的疾病，单位缴纳的社保中一般有工伤保险，专门解决工伤问题，所以这类医疗费用也不在医保负责范围内。
医保没有报销的四个原因：
医保没有正常缴费
以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。
举例一：1月参保并当月缴费，2月可正常享受待遇；
举例二：1月的保费2月缴纳，则2月不能享受待遇。
就诊项目不属于医保统基金支付范围
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容，矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；
2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；
3、各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用；
4、补牙（牙科修复类、美白类）；
5、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；
6、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；
7、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定，精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；
8、属保健性的全身按摩费用；
9、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用；
10、参保人因不育（孕）症住院，实施各种不育（孕）症的诊疗项目（如男性不育、女性不孕）所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，住院期间其它医疗费用按《佛山市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。（例如：同一次住院，诊治不育（孕）症的诊疗项目费用不能报销，其他例如床位、护理这些费用是可以报销的）。
跨区就诊这些情况不能报销
基本医疗保险参保人普通门诊只能在参保所在区或选定区内的定点医疗机构享受医保报销。
参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定：
1、居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的，转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地；
2、职工身份参保人12月份参加基本医保的，以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地；
3、上年度12月没有参加基本医保的，当年1月份后以职工身份参保的，以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地；
4、若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的，以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地；
5、上述（二）（三）（四）项以自然年度为限，若职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的，可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地，自1月1日起生效。如无再次办理变更手续的，以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。
医疗费用不纳入普通门诊支付范围
下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围：
1、门诊挂号费、病历工本费等（实行一般诊疗费的除外）；
2、除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费；
3、材料费；
4、法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。
除了上述几点之外，还有大多数地区只有去定点机构就医购药，才能报销，或者在境外就医的医疗费用，医保基金不予支付。
一、医疗保险的缴费期限是多久，
1、基本医疗保险分为：城镇职工基本医疗保险待遇和城镇居民医疗保险待遇。医疗保险的缴费期限仅为城镇职工基本医疗保险，对城镇居民的医疗保险没有意义。
2、城镇职工医疗保险的医疗缴费年限，按照缴费月数计算。缴费期限的设立是防止医疗保险基金损失的一种手段。退休人员不缴纳医疗保险费，直接享受医疗保险待遇。为了防止一些人利用政策漏洞，例如，有些人年轻健康时不缴纳医疗保险，在即将退休前不参加城镇职工基本医疗保险，直到退休后几个月才能缴纳。这将导致医疗保险基金的损失，这对那些从小就缴纳医疗保险的人来说显然是不公平的。
3、城镇职工基本医疗保险的缴费期限是累计计算的，即在缴费期间可以中止。医疗保险退休的一般条件如下：1.累计缴纳男性25年以上和女性20年以上医疗保险费，地方医疗保险成立前的服务年限为当年；2.实际缴纳医疗保险费满10年也就是120个月。3.达到退休年龄，也就是说拿到退休审批表。
二、如何补缴医疗保险费
单位和个人补缴医疗保险费，以办理补缴年份本市上年社会平均工资和基本医疗保险费率确定。补缴医疗保险费后个人账户金额的记入方式：
当年中断医疗保险关系的，不调整个人账户金额；中断医疗保险关系超过一年的，应当提前记录报销月份至医疗保险年度终了的个人账户金额，并报销期间个人账户的金额，在医疗保险年度终了时，按照报销时员工年龄组的比例，一次性报销到个人账户。办理退休时按规定补缴医疗保险费的，当年个人账户不作调整，在医保年度末账户结转时，按缴费基数的3.5%补记入个人账户。
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》
第七十三条 社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。;
《中华人民共和国社会保险法》
第八条 社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
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