法律分析:
参保人员前往定点的医疗机构在就诊后进行报销时,就会使用医保统筹进行支付。医保账户包括个人账户和统筹账户,个人账户在每个月会根据用户年龄返还个人全部的缴费金额与单位部分的缴纳金额,而统筹账户是将所有参加医保人员的资金统筹管理,在参保人进行医保报销时进行扣款使用。
当用户患有恶性肿瘤或急需紧急治疗时,可以使用医疗保险的资金。事业单位缴纳医疗保险后,统筹账户中的钱是供参保人员计算基本养老金的。即使个人账户里的钱全部归集后,参保人还能继续领取养老金,主要是因为有了统筹账户。用户可以在恶性肿瘤住院和放疗期间使用医保统筹账户。肾移植术后服用抗排异药物的门诊医疗费用也计入统筹账户,住院前七天内急诊抢救后住院的同一患者的医疗费用也计入。一般来说,医疗保险统筹账户基金属于所有参保人员,主要可以用于报销参保人员的医疗费用、手术费、护理费等。只要符合使用情况,社保机构将集中管理,统一调剂使用。而且单位缴费部分进入医保统筹基金,不影响个人待遇。只要有需要的时候就可以用。医保统筹账户的钱是投保人在发生重大疾病报销时使用的,报销需要在医保定点医院进行治疗,且治疗费用满足一定的条件即可报销。门诊类型累计超过2000元的部分以及医保指定的疾病等医疗费用报销时即可使用统筹账户资金。医保指社会医疗保险。是国家和社会根据法律法规,在劳动者患病时基本医疗需求的社会保险制度。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。
法律依据:
《中华人民共和国医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 第七条 医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请,至少提供以下材料:
(一)定点医疗机构申请表;
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
1. 门诊方面,基本医疗三档、基本医疗二档每年有1000元门诊费用,但必须在绑定社康医院才能享受,基本医疗一档在所有医院都可以看门诊,但是都是用自己个人帐户的钱,当个人帐户没有钱的时候,就得自己拿现金;而基本医疗二档和三档每年都可以报1000元,这个钱是用了统筹基金的钱,而基本医疗一档看门诊的钱是自己的钱,只有用到统筹基金的钱才是真正意义上的报销。当然基本医疗一档也不是说没有好处,有以下三个方面的优势,第一,连续参保基本医疗一档满12个月以上,并且在一个医疗年度内门诊自费费用超过3632元,超过部分就可以报销70%,第二,在所有社康医院看门诊可以报销30%,第三,门诊做大型设备检查时,可以报销80%,这个报销都是用了统筹基金的钱,除此之外都是用自己帐户的钱。
【法律依据】
2. 住院方面,本医疗一档、基本医疗二档的待遇是一样的,统一报90%,在深圳所有定点医院都可以直接办理住院,报销比例都为90%;基本医疗三档住院报销比例根据不同级别医院而定,在一级医院可以报销85%,二级医院报销80%,三级医院报销75%,而且三档参保人办理住院时要先到绑定的社康医院就诊,不能直接到其他医院办理住院,要通过绑定医院开转诊单,才可以到绑定医院的上一级医院看病,也就是说如果想看病的医院不是绑定医院的上一级医院,是没办法转诊到该医院去的,当然也可以不用去开转诊单,直接到想住院的医院办理住院,但是报销比例又会下降10%,比如说按正常来讲,在三级医院住院是报销75%,如果没转诊单就过去,就只能报销67.5%左右了。
医保卡在药店支付的时候怎么能不刷到统筹里,没有医疗保险卡就不能享受治疗。否则,每个人都会去医保局要求治疗。会不会一团糟。为防止出现无病不参保、有病才参保的现象,医保政策规定参保后有6个月的等待期。到期后,可以从第7个月起享受医疗保险待遇。
一般来说,医保统筹基金是属于全体参保人员的,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人都不能挪用。和医保统筹账户对应的则是医保个人账户,个人账户的钱主要来源于医保保费中职员个人缴纳的部分,主要可以用于支付看普通门诊的钱、在定点医疗机构买药等。